Náš rozhovor se odehrával přímo pod vyšehradskou pevností, což je docela případné místo. S Janem Veverou, který deset let pracuje jako psychiatr v Armádě České republiky a rok strávil na misích v Afghánistánu, mluvíme o minulých i současných válkách. O tom, co prováděly s psychikou vojáků tehdy a co s ní dělají dnes. Dostaneme se mimo jiné k tomu, jak duševní zdraví veteránů může souviset třeba s nedávnou roztržkou mezi Donaldem Trumpem a černošskými hráči amerického fotbalu.

Podplukovník, lékař a pedagog, zvyklý promlouvat k auditoriu posluchačů, svůj monolog občas proloží otázkou. Zapotím se nad dotazem, jestli moje babička prožívala víc stresu než já dnes. Těžko říct. V každém případě to byl asi jiný druh nervového vypětí.

Za posledních sto let se značně změnila podoba válečných konfliktů − tedy i v tom, jak působí na psychiku vojáků?

Dnešní chronické a asymetrické konflikty se dají například s dělostřeleckými bitvami první a druhé světové války skutečně těžko srovnávat. Někdo spočíval, že na flanderských polích, což je hodinu cesty od Bruselu, zuřila ještě před sto lety taková válka, že na každý čtvereční metr dopadly čtyři šrapnely. Došlo k tomu sice v průběhu tří let, ale v porovnání s touto intenzitou útoků vypadají dnešní války zcela jinak. My, kteří pracujeme v nemocnicích, jsme většinu času v klidu. Základny jsou poměrně velké, obvod té největší − v Bagrámu − měří kolem 30 kilometrů. Na některou základnu dopadnou rakety několikrát týdně, na ty klidnější jednou za měsíc.

Jan Vevera (47)

◼ Vyrůstal ve Štětí, vystudoval 1. lékařskou fakultu Univerzity Karlovy. Jako postdoktorand pracoval na University of California v Berkeley v USA nebo na Institute of Psychiatry v Maudsley ve Velké Británii.
◼ V roce 2000 byl koordinátorem zdravotní péče organizace Člověk v tísni v Kosovu a díky této zkušenosti později vstoupil do armády. Od roku 2006 byl vedoucím psychiatrem 7. polní nemocnice Armády ČR. Na misích v Afghánistánu strávil celkem rok.
◼ Letos se stal hlavním psychiatrem Armády ČR a zároveň přednostou Psychiatrické kliniky Lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Plzeň. Ve své vědecké práci se věnuje biologickým a environmentálním faktorům impulzivity, násilí, viktimizace a stresu.
◼ Je svobodný.

Co se v takovém případě děje?

Většinu z raketových útoků zachytí radary, aktivuje se poplach a vy máte asi tak půl minuty na to se sebou něco udělat. Nejčastěji mezi půlnocí a pátou ráno. Nicméně žádného českého vojáka nezabila raketa. Spíše byli oběťmi sebevražedných atentátníků nebo nástražných výbušných systémů − IED, tedy improvise explosive device. Pravděpodobnost, že zažijí nějaké trauma, například že si takzvaně vyjedou ono IED nebo se dostanou do přímého kontaktu s povstalci, se samozřejmě zvyšuje u strážních jednotek, které třeba třikrát týdně zamíří mimo základnu. V každém případě v dnešních konfliktech nebývá tolik akutních reakcí na stres. Já jich viděl za půl roku asi šest a žádnou u českých vojáků. Třeba jednou to bylo proto, že Turci se při bojové akci dostali do minového pole, několik jich bylo zraněno, jednomu výbuch utrhl nohu. Paradoxně akutní reakci na stres utrpěl voják, který sám nebyl v minovém poli a jen to sledoval.

Jaký je její průběh?

Takový, jaký se během evoluce vyplácel. Buď jde o zaplavení energií, které je do značné míry užitečné, ale pokud ji nedokážeme zpracovat, projevuje se jako neúčelná aktivita, třeba pobíhání v palbě, neschopnost soustředit se, zúžené vnímání, nebo naopak přichází ustrnutí, což je evolučně stará reakce mrtvého brouka. Pomoc je v obou případech stejná − krátký pobyt v bezpečném prostředí, nedávat příliš mnoho léků, nedělat z postižených oběti, normalizovat je. Ale jak jsem říkal, k akutním reakcím na stres dochází poměrně zřídka. Z toho vyplývá moje zkušenost, že armádní psychiatři nebo psychologové nemají na misích moc co dělat. Já, protože jsem vystudoval medicínu, léčím i jiné neduhy, nejčastěji průjmy a záněty spojivek. V Afghánistánu totiž nefunguje příliš kanalizace, v podstatě donedávna neexistovala. Většina výkalů uschne a během větrných bouří se promění v létající prach, který způsobuje zmiňovaná infekční onemocnění.

Takže s psychickými problémy se na misích setkáváte minimálně.

Dnešní války sice způsobují více chronických reakcí na stres, což je právě slavná posttraumatická stresová porucha neboli PTSD, ta se ale vyvíjí až po několika měsících, když už jsou vojáci z mise doma.

jarvis_5a16abde498e34d8c8ab1842.jpeg
Foto: Josef Horázný

Proč je u dnešních veteránů vyšší výskyt posttraumatické stresové poruchy?

Důvodů je několik. Jedním z nich je prostá statistika. Ve Vietnamu na jednoho mrtvého připadali dva zranění, zatímco v Iráku a Afghánistánu je na jednoho mrtvého 15 zraněných. Vzhledem k tomu, že mnohem více lidí těžké zranění přežije, mnohem víc lidí se může PTSD dožít.

Z čeho se PTSD vyvíjí, jestliže je dnes těch akutních stresových reakcí méně?

Pouze akutní reakce na stres zde není jediným spouštěčem. Posttraumatická stresová porucha se dostala na oficiální seznam nemocí po válce ve Vietnamu. Přitom je paradoxní, že na začátku se právě tento konflikt pojímal jako obrovské vítězství vojenské psychiatrie neboli forward psychiatry, zaměřené na rychlou, krátkodobou pomoc v blízkosti fronty. Ta umožňovala, aby se vojáci po několika dnech opět vraceli do bojové linie, takže ztráty z psychických důvodů byly minimální. V předchozích "normálních" válkách, naposledy se taková vedla v 50. letech v Koreji, připadal na čtyři zraněné fyzicky jeden zraněný duševně. Vietnam tenhle poměr popíral. Jenže problémy se dostavily po tom, co se vojáci vrátili domů. 

Proč? Co se stalo?

Roli sehrálo několik faktorů. Mimo jiné způsob, jakým byli veteráni vnímáni americkou společností. Nikoliv jako hrdinové, ale jako vrazi, kteří se tam dopouštěli zvěrstev. Aby byli tohoto stigmatu zbaveni, začalo se hovořit o traumatu způsobeném válkou a už se nerozlišovalo mezi viníky a oběťmi. Všichni byli postižení. Tento pohled pomohly prosadit veteránské organizace. Válečné trauma se začalo považovat za jedinou vyvolávající příčinu problémů. Tím se ale přehlížely další faktory, jako je právě pohled veřejnosti nebo porušená síť mezilidských kontaktů ve veteránově okolí. V USA dnes udává duševní problémy 20 procent vojáků po návratu z Iráku a Afghánistánu, což je hodně vysoké číslo. Máme srovnání s evropskými jednotkami, kde se výskyt PTSD pohybuje mezi dvěma a čtyřmi procenty. Na druhou stranu těžko říct, jak to bylo po první nebo druhé světové válce, protože tehdy nebyl brán na posttraumatické stresové reakce žádný zřetel.

Nicméně existovaly.

Samozřejmě, ale když bylo 25 milionů mrtvých vojáků a 47 milionů mrtvých civilistů, tak tomu, že doma chlapi brečí a opíjejí se, nikdo nevěnoval pozornost. Tím se mimochodem dostáváme k jednomu z nejvýznamnějších českých psychiatrů, který se jmenuje Leo Eitinger a v Česku ho skoro nikdo nezná. Byl to Žid, který vystudoval v Brně, ale pak se začala situace zhoršovat. Koncem 30. let se naštěstí dostal z Československa díky nadaci Nansenhjelpen, která zprostředkovávala pomoc Židům. Založil ji Odd Nansen a vydávala pasy imigrantům, jimiž byla Evropa po první světové válce zaplavena. Protože problémy imigrantů jsou pořád stejné, tehdy jako dnes. Nemají žádné doklady, tím pádem se nemohou usídlit a peníze vydělat. Leo Eitinger začal pro Nansenovu nadaci v Praze pracovat, pomohl 37 židovským dětem odjet do Norska, kam posléze odešel sám a začal tam působit jako psychiatr. Jenomže zanedlouho obsadili Norsko nacisté. Eitinger byl zatčen a v roce 1943 se dostal do Osvětimi.

Díky čemu přežil?

Pracoval jako lékař v tamním špitále. Po válce se vrátil do Norska, kde se začal věnovat psychologii obětí. To bylo tehdy ojedinělé, protože se většina výzkumníků soustřeďovala na psychologii agresora. Chtěli pochopit, jak to, že Němci, nejkultivovanější národ Evropy − nezapomeňme, že Heidelberg měl před válkou stejný zvuk jako dneska Harvard − se mohli dopouštět oněch krutostí. V rámci takto orientovaného výzkumu proběhly slavné experimenty, jako byl pokus Stanleyho Milgrama, který dokázal, že pouze autorita bílého pláště může přimět řadové občany k tomu, aby neznámé lidi mučili elektrickým proudem. Philip Zimbardo zase na studentech demonstroval, že během týdne se z nich mohou stát sadističtí dozorci. Hannah Arendtová ve své studii Eichmann v Jeruzalémě aneb Zpráva o banalitě zla ukázala, že k vraždění stačí pouze to, když sami přestaneme rozlišovat mezi dobrým a špatným a budeme slepě dodržovat zákony. Zato oběti stály dlouhou dobu stranou hlavního výzkumu. Jejich psychologie nikoho nezajímala. Eitingera ano. Začal se zaměřovat na přeživší, kteří prošli koncentračními tábory. Těm skutečně nebylo dobře a velmi často propadali alkoholu. Psychiatři se ale tehdy domnívali, že to je jejich chyba.

jarvis_5a16abdf498e34d8c8ab184a.jpeg
Foto: Josef Horázný

Což je dnes těžko představitelné.

Jenže psychiatrie v 50. letech stála na předpokladu, že kdo zažil trauma, například koncentrák nebo válku, má nárok zhroutit se během internace nebo nasazení. Pokud u něj psychické problémy trvají i po návratu, je to proto, že si v sobě nesl už před traumatem nějakou dispozici. Psychoanalyticky orientovaní terapeuti ji přisuzovali špatné výchově v prvních měsících či letech života, biologicky orientovaní psy­chiatři genetické výbavě. Oba směry měly za to, že příčiny dlouhodobých potíží existovaly už dříve a trauma zde fungovalo jenom jako spouštěč. To má dalekosáhlé důsledky. Proč by v takovém případě mělo být někomu vypláceno odškodnění? To je jeho problém, jaké měl geny nebo rodiče. Touto optikou se dívala odborná i laická veřejnost na oběti válečných činů a posttraumatickou stresovou poruchu až do Vietnamu. Eitinger to pomohl změnit. Publikoval významné práce o přeživších koncentračních táborů, v nichž dokazoval, že posttraumata má na svědomí efekt koncentráku. Tím pomohl statisícům lidí v bitvách o odškodnění a zasloužil se o to, že se na ně spoluobčané přestali dívat jako na slabochy. Eitinger je dnes považován za zakladatele medicínské viktimologie, vědy zaměřené na psychologii oběti.

V jednom z vašich článků pojednávajících o PTSD byla zajímavá pasáž o tom, že k horšímu zvládání stresu může přispět i to, kdo a za co jde do války bojovat.

Jsou to spíš spekulace, ale mně jsou podobné úvahy sympatické. Uvědomme si, že do druhé světové války dobrovolně narukovala i nejprestižnější americká vrstva, studenti Harvardu. Přitom těžko budete hledat větší "rozmazlence" a "mamánky", než byli oni. Pocházeli z nejbohatších rodin, ostatně jednoho z nich známe všichni, jmenoval se Kennedy. Jeho angažmá v armádě mu pomohlo vyhrát prezidentské volby. Šli ale lidi z vyšších společenských vrstev bojovat do války ve Vietnamu a do následujících konfliktů? Ne. Taky se všichni Bushe ju­niora ptali, jestli poslal svoje dcery do Iráku. No neposlal. Což je třeba velký rozdíl oproti Britům, kteří prince Harryho do bojů nasadili.

Je otázkou, do jak nebezpečných situací se tam oproti běžným vojákům dostal.

To je celkem jedno, šlo o jasný symbol. Zatímco v Americe pocit, že chudí bojují za bohaté, přetrvává. Když v roce 2003 začínala válka v Iráku, pracoval jsem na Kalifornské univerzitě v Berkeley, kde panuje levičácké smýšlení. Hodně se tam tehdy proti válce protestovalo a poukazovalo na to, že vojsko jede osvobodit ropu, aby ji banky a obchodníci měli levnější. Že chudí jedou bojovat za zájmy bohatých. Něco na tom pocitu je.

K životu potřebujeme akutní stres, jenž nás aktivuje, bez něj by to byla nuda, ale pak jsou chronické stresy a ty v sobě moc zdravého nemají.

Když nedávno propukly neshody mezi prezidentem Trumpem a černošskými hráči amerického fotbalu, velitelé se opatrně vyjadřovali v tom smyslu, že armády se tento konflikt netýká. Protože kdyby se naštvali černošští vojáci, neměl by za Ameriku kdo bojovat. Toto nastavení ve společnosti může sehrát důležitou roli. Žádná tvrdá data to sice nedokazují, ale zkušenosti napovídají, že odolnost vůči traumatu a vůči stresu je tím vyšší, čím smysluplněji se jeví podstupovat riziko.

V americké armádě je výskyt PTSD asi 20 procent, v naší se pohybuje okolo jednoho procenta. Proč je u nás o tolik nižší?

Protože na mise posíláme relativně starší vojáky, už hotové osobnosti. Navíc délka našich misí se pohybuje od čtyř do šesti měsíců. Což je jeden z nejdůležitějších faktorů. Trvá-li mise jeden rok, struktura vztahů doma se za nepřítomnosti vojáka strašně změní. Když to řeknu velmi jednoduše, manželka se naučí vyměňovat žárovky a spoustu dalších věcí, pak se voják vrátí z války, všichni mu říkají, že je hrdina, a on si také myslí, že je hrdina. Ráno v domě ani nemusí najít svého souseda, stačí, když na jeho místě sedí vlastní syn. Muž to třeba měsíc snáší, ale pak se změněné role začnou projevovat. Hrdina je naštvaný, začne chodit do hospody, dostaví se podrážděnost, byl v Iráku, takže trauma zažil, to by bylo, aby se mu nezdál nějaký špatný sen nebo neměl flashback. Což jsou symptomy posttraumatické poruchy. A nemůže za to voják, ale válka. Když diagnóza slouží jako omluva pro patologické chování, které je ale logickou reakcí na to, co se děje v sociálních vazbách, nelze se divit, že případů přibývá. A to se nezmiňuji o důchodu, který bývá lidem s PTSD přiznán a který je také určitou motivací. Vůbec nepochybuji o tom, že diagnóza PTSD je v Americe nadužívaná. Délka mise je však klíčová. Britové to počítali. Když je někdo během tří let dohromady víc než 13 měsíců pryč, má zaděláno na problém. Na druhou stranu absolvování mise může mít i pozitivní účinek. Tomu se moc pozornosti nevěnuje.

Je něco, co jste si z misí odnesl pro psychiatrickou praxi?

Když jsem se stal přednostou psychiatrické kliniky Fakultní nemocnice v Plzni, na oddělení závislostí byl uplatňován klasický režim omezeného přístupu k telefonu. Snažil jsem se přesvědčit lékaře a sestry, aby pacienti mohli mít u sebe mobil. Protože jsem věděl, jak to vojákům na misích pomáhalo. I oni mají na základně spoustu času podobně jako pacienti na oddělení. Telefonické spojení domů podstatně změnilo podobu zahraničních misí. Lékaři a sestřičky se napřed obávali, že si budou pacienti dojednávat donášky alkoholu a budou ho propašovávat na oddělení. Na to jsem odpovídal, že je lepší, aby tyhle problémy zažili v našem chráněném prostředí, kde s tím můžeme pracovat, než aby s tím začali třeba měsíc po propuštění. A druhým zavedeným opatřením je fyzická aktivita a fototerapie. Zavedli jsme vycházkový režim, při němž všichni pacienti, kteří nemají sebevražedné tendence, chodí od osmi do devíti na několikakilometrovou procházku. Zdravotní personál se zpočátku trochu bál, kdo třeba bude odpovědný za zranění nebo útěk. Ale funguje to.

V dnešní době všichni zažíváme hodně stresu. Co nás do něj přivádí a lze se mu nějak bránit?

Mnoho stresů je důsledkem nepřesného sebeocenění a nadměrného očekávání, například přílišná touha po uznání, nereálné požadavky na vztahy ("vše by mělo jít hladce"), rychlá generalizace a selektivní abstrakce, kdy se z jednoho detailu udělá celek ("zase mne nepochopili"). Nebo černobílé myšlení ("všechno jsem zkazil"). Klíč k řešení těchto stresů máme po ruce, je to otázka, co dělám špatně já? My k životu nicméně potřebujeme takzvaný akutní stres, který nás aktivuje, bez něj by to byla nuda, ale pak jsou chronické stresy a ty v sobě moc zdravého elementu nemají. Doprovázejí je různé patologické příznaky, v lehčí formě syndrom vyhoření, v těžší somatické reakce, jako jsou bolest hlavy nebo únavový syndrom. Stresových podnětů máme v okolí vždycky dostatek a je naší odpovědností, abychom se s nimi naučili zacházet. Ale zase si vezměme, jak vypadal život našich předků. Třeba vaší babičky před sto či osmdesáti lety. Co myslíte, měla stresů víc, nebo míň než my dnes?

jarvis_5a16abdf498e34d8c8ab184e.jpeg
Foto: Josef Horázný

Co vím, tak žila na vesnici, byla ze sedmi dětí, hodně dřeli na poli, pořád trochu hrozilo, že nebudou mít co jíst, a když jí bylo 18 a odjela do Prahy za prací, začala druhá světová válka. Musela se schovávat v krytech… Takže asi víc.

Zažila taky třeba heydrichiádu. Co vaši předkové před 200 lety, když bylo po napoleonských válkách? To se dvakrát třikrát přes statek přehnala cizí armáda, dobytek odvedli, úrodu ukradli a muži měli dost důvodů přemýšlet o tom, jestli děti, které se o devět měsíců později narodily, byly jejich. Já skutečně nevím, jestli naše společnost má víc, nebo míň stresů. Stresy se špatně měří. Dobře se ale měří násilí, které je častým spouštěčem stresu i jeho ventilováním. Ještě před sto lety lidé zažívali daleko víc násilí než my v současnosti. To se dá i spočítat. Profesor psychologie na Harvardu Steven Pinker na toto téma napsal knížku, která se jmenuje Dobří andělé naší přirozenosti. V ní je statisticky dokumentováno, kolik bylo lidských ztrát ve válkách nebo kolik si vyžádaly tresty smrti. Z toho jednoznačně vyplývá, že žijeme v nejklidnější době celé lidské existence.

Na to nelze nic namítnout, nicméně já bych například stresy plynoucí z práce zase až tak nezpochybňovala, protože souvisejí s obživou a závisí na nich do jisté míry naše existence.

Kolik lidí z vašeho okolí se dostalo do takových problémů, že by neměli co jíst?

To zrovna ne, ale třeba přijít o střechu nad hlavou není tak těžké, pokud někdo nemůže splácet hypotéku.

To je pravda. Na nás ale doléhá, že si na sebe dobrovolně pouštíme mnohem víc stresu, než kolik musíme, a chybí nám protektivní faktory.

Které to jsou?

Například fyzická aktivita a nízká spotřeba alkoholu. To radíme i uspěchaným manažerům. Myslím, že naši předci obojí tak nějak přirozeně dodržovali. Chodili pracovat na pole a alkoholu k dispozici zase tolik neměli, protože to byla drahá záležitost. Tehdejší data o spotřebě ale nemáme. Dalším protektivním faktorem bývala "instituce", která už dneska téměř upadla v zapomnění, a to je kmotr. Někdo, kdo se o vás postará, když zemřou rodiče. Nebo komunita. Náboženství. Rituály. Ale známe dneska svoje sousedy? Věřících ubývá, a kdo dodržuje rituály? Přitom je to důležitá věc z hlediska zachování periodicity času, která zase působí antistresově, přispívá k duševnímu zdraví a k pocitu vzájemnosti. To je právě na misích dobré. Nikdy tam člověk není sám, vždycky se od někoho dočká pomoci. Fyzické aktivity má dostatek, přístup k alkoholu omezený a dostane víc peněz, což mu také neublíží. Zároveň pociťuje velký dík okolí, připadá mu, že se podílí na něčem významném. Přijede mu to tam říct osobně ministr zahraničí, prezident a ministr obrany. Kolikrát se to lidem v práci poštěstí, že jim někdo opakuje, jak důležitou práci dělají? My máme dnes pocit, že jde jenom o peníze, protože jsme začali tu hru kdysi hrát. Ale jsou i jiné důležité hodnoty.